State of Art
der Rücken
Ein akuter Rückenschmerz dauert 4-6 Wochen im spontanen Verlauf mit und ohne Medizin.
Ein akut rezidivierender Rückenschmerz führt den Patienten ein bis zwei Mal im Quartal zum Arzt.
Der chronische Rückenschmerz dauert schon mehr als 8 bis 12 Wochen an. Man kann auch nach Ausstrahlung der Schmerzen (lokal auf den Rücken begrenzt, bis zum Knie (noch pseudoradikulär möglich, bis zu den Zehen (radikulär)) einteilen. Dem patientzentrierten Arzt ist das persönliche Erklärungsmodell des Patienten wichtig.
Waren es Unfall, Überlastung, Stressfaktoren (Mobbing, Familie, Partner, Beruf) und ist der Arbeitsplatz prinzipiell geeignet? Die subjektive Sicht ist wesentlich für die Prognose!
Ergeben sich aus der hausärztlichen Dokumentation Hinweise für die „Vitalität beschränkende Leiden: Herz, Kreislauf, Übergewicht BMI > 30, Nikotinkonsum, Alkohol ?
Alarmzeichen haben den Rückenschmerz als Begleitsymptom! Entzündung, Tumorleiden (Alter!), Osteoporose, Trauma, neurologisches Defizit als Lähmung? Allgemeine Kraftlosigkeit? Alarmzeichen verlangen heute die unverzügliche technische Diagnostik (Labor, Röntgen, MRT ggf.)!
Findet sich in der Untersuchung (unbekleidet bis auf die Unterwäsche - auch Zoster macht Schmerzen und ist eine Blickdiagnose) die Rumpfbeuge eingeschränkt, so ist das ein Hinweis für einen Bandscheibenschaden, ggf. Nervenwurzelreizung (radikulär), ist die Streckung des Rumpfes eingeschränkt, bestehen öfter segmentale Funktionsstörungen (pseudoradikulär / arthrotisch). Achillessehnenreflex und Zehenspitzenstand prüfen das Segment LWK5/S1 (S1-Wurzel), Fußhebung/Zehenhebung die L V-Wurzel, Patellarsehenreflex und Schwäche der Oberschenkel weisen auf LWK 3/4. Ist der Schmerz brennend mit Hyperaesthesie, liegt ein pseudoradikulärer Charakter mit angespannten Muskel vor, wo Quaddeln mit Lokalanästheticum gut helfen. Finden wir Taubheit und schlaffe Muskeln mit tiefem schneidenden Schmerz und eine Hypästhesie, so kann das Radikulärsyndrom eingangs gut auf Dexamethason reagieren.
Merke: Radikulärsyndrom: Defizit (Kraft, Gefühl, Reflexe) Pseudoradikulärsyndrom: „Überschuss an Schmerz und Muskelspannung
Dokumentation: Zeitdauer Rückenschmerz, Neurologischer und funktioneller Befund, Arbeitsplatz geeignet? Psyche (Selbsteinschätzung).
Medikation (oral !): z.B. Ibuprofen 400/600, Diclofenac 50, Naproxen 500 , bei Magenanamnese z.B. Novaminsulfon ( Agranulocytose cave) Paracetamol/ggf. Kombination mit Codein. Beim Radikulärsyndrom Dexa methason 4mg (i.m.), Reischauer- oder Sacralblockaden. Beim Pseudoradikulärsyndrom u.a. Quaddeln mit Scandicain. Ist die Muskelspannung hoch Diazepam 5 Tabletten z.B. Elegant , wirksam und ohne Nebenwirkungen, aber nicht schmerzarm: Die Akupunktur
Ohrakupunktur: Nervenwurzel mit Hilfe des RAC am Ohr möglichst genau treffen - wirkt oft erstaunlich - ggf. mit einem Zahnbezug (häufig bei “neuralgischem Schmerz” kombinieren - Spannungsmuster folgt der Händigkeit: Oberkiefer links/ Unterkiefer rechts, ein “Muss” bei Atlasdysfunktion!) Körperakupunktur: TMM Blase(L5S1) oder Galle(L4/5) ggf. mit Energieschema kombinieren: LG 4, Bl 23, Bl17 und LG 14 und das noch vor dem Einsatz von Lokalanästhesie gerade bei jungen Menschen (Sympatikushyperaktivität führt häufiger zu Kreislaufkomplikationen).
Arbeitsunfähigkeit je nach Tätigkeit bis zur funktionellen Verbesserung. Selbstständige arbeiten auch mit Bandscheibenvorfall weiter! Funktionelle Anforderung bei der Arbeit ist auch therapeutisch wirksam! Bettruhe entfällt. Spazieren gehen, wenig Sitzen. Rückenschulregeln beachten und erarbeiten, denn jetzt ist der Patient motiviert!
Verordnung = Delegation an einen weiteren Therapeuten: Nein! Zunächst nicht. Schmerz ist in der Tradition der chinesischen Medizin “Stauung” und “gestörter Informationsfluss”. Die Akupunktur (TMM und Energieschema) ist also ideal und Verordnungen dem Arzt empfohlen, der sich mit dem Krankheitsbild nicht genügend auskennt, ein reflextherapeutisches Schmerzverfahren nicht beherrscht oder diesen Patienten nicht selbst behandeln will.
Der spontane Verlauf dauert vier bis sechs Wochen. Ist der Schmerz reduziert, so können aktive Therapie oder Selbsthilfe empfohlen werden. (Krankengymnastik, Rückenschule, Training in der Gruppe).
Merke: Manuelle Therapie ist sicher und effektiv in den ersten vier Wochen akuter Rückenschmerzen (Evidence based medicine). Unspezifische Aktivierung ist mittelfristig durch den Trainingseffekt und den verhaltenstherapeutischen Aspekt effektiver als spezifische Gymnastik! Keine Bettruhe! In einem geringer belasteten Beruf kann gearbeitet werden.
Wöchentliche Kontrolle der Arbeitsunfähigkeit (Kontrolle der Entwicklung von Alarmsymptomen/Diagnosewechsel?)
Technische Diagnostik: Normales Röntgenbild LWS, gegebenenfalls Beckenübersicht bei Schmerzen von mehr als vier Wochen. Schichtaufnahmen mit der Kernspintomographie sind der weiterführenden Diagnostik vorbehalten. Es ist besser, eine weiterführende Diagnostik durch eine differenzierte klinische Untersuchung zu entscheiden und sie stellt insbesondere Bandscheibenvorfälle und Entzündungen/Tumoren fest. Da die Fehlerquote (falsch positiv) beim MRT ca. 30 Prozent beträgt, rate ich nicht zur Anforderung in der hausärztlichen Erstbehandlung! Halten Rückenschmerzen mehr als vier Wochen an, so wird dem erstbehandelnden Arzt zum Konsil beim Neurologen/Orthopäden geraten und gegebenenfalls sollten Nativröntgenuntersuchung der LWS und Labordiagnostik veranlasst werden (sofort beim Vorliegen von Alarmzeichen).
Die Kernspintomographie stellt Weichteile (Bandscheiben) und Entzündungen besser dar als die knöchern gut abbildende Computertomographie (spinale Kanalenge zum Beispiel in der Fragestellung). Medizinisch sind deshalb die Kernspintomographie der technische Standard und das CT der knöchernen Fragestellung vorbehalten. Mit der Skelettszintigraphie wird nach einem knöchernen Umbau (Dynamik, Frakturen bei Osteoporose z.B.) gesucht.
Rehabilitation/Operation: Verordnungen der Erstbehandlung (Massage, Krankengymnastik, manuelle Therapie) reichen häufig nicht, um das funktionelle Defizit des bemerkbaren Altersumbaus (altert die Bandscheibe schnell, fällt sie vor!) subjektiv wie objektiv zu beherrschen. Training ist also notwendig, zum Beispiel im Sportverein, Gesundheits-Sportgruppe, Fitnessstudio, med. geführte Rehabilitation.
Was nutzt? Fahrradfahren, Gehen, Treppe steigen, Teilnahme in einer Gruppe im Sportverein, Aerobics bei Frauen (Gruppen vorhanden), Krafttraining für Männer und Frauen, Teilnahme an Lauftreff/Walking, Fortsetzen der Alltagsaktivität, optimistische, aktive Grundhaltung.
Beim anhaltenden Radikulärsyndrom sollte die Indikation zur Operation im Konsil vor einer stationären Zuweisung besprochen werden. Ausnahmen sind Alarmsymptome wie zunehmende Blasen/Mastdarmschwäche, Caudasyndrom etc.
Die Ambulante Rehabilitation ( siehe dort) wird als EAP (erweiterte ambulante Physiotherapie) nicht mehr von den Krankenkassen genehmigt. Vielleicht erlebt dieses Verfahren - im Einzelfall entschieden - aus Kostengründen wieder eine Renaissance
Die stationär konservative Therapie als Heilverfahren über den Träger der Rentenversicherung ist notwendig, wenn der Arbeitsplatz nicht mehr geeignet ist und eine Chronifizierung droht, Pflege notwendig wird oder die Arbeitsunfähigkeit mehr als sechs bis acht Wochen dauert und das Ende nicht absehbar ist! Das Heilverfahren muss frühzeitig eingeleitet werden (gegebenenfalls über den medizinischen Dienst begründen, auch als eine Eilverfahren). Im Anschluss bezahlt der Träger der Rentenversicheung zur Zeit in geeigneten Fällen für sechs Monate ein Training an Geräten. Die Patienten sollten über diese Möglichkeit informiert werden.
Wesentlich ist der Arbeitsplatz! Falls Arbeitsunfähigkeit nach der Rehabilitation besteht und der Arbeitsplatz aus ärztlicher Sicht geeignet ist, sollte eine kurzfristige Vorstellung beim medizinischen Dienst, ggf. stufenweise Wiedereingliederung und Beratung des Patienten durch den Sachbearbeiter Rehabilitation der Krankenkasse erfolgen:
Formulieren zumutbarer Mitwirkung als Teilnahme an einem Training, zumal in der Gruppe, auch selbstfinanziert zum Erlangen ausreichender funktioneller Kapazität am Bewegungsapparat (Rekonditionierung), Gewichtsreduktion ab einer Adipositas mit BMI > 30, Verzicht auf Nikotin/ übermäßigen Alkohol.
Merke:
Wegen orthopädischer Leiden allein ist eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit nach dem 1.1.01 unwahrscheinlich! Kaum ein Patient weiß das, nur wenige Ärzte wissen es und Politiker sagen es nicht. Gelingt es also nicht, den Patienten - wie auch immer, also auch mit einem Handicap - mit Training, Therapie und zumutbarer Mitwirkung an seinen verfügbaren Arbeitsplatz innerhalb von drei bis maximal sechs Monaten zurückzubringen, so ist der Weg zur Agentur für Arbeit und der relative soziale Abstieg besiegelt! Hält der Rückenschmerz mehr als 8 bis 12 Wochen an, hat sich damit weitgehend von einer anatomisch strukturellen Ursache entkoppelt und sind psychosoziale Indikatoren endlich deutlicher, so ist er chronisch! Einzelanwendungen (Massage, Fango, Krankengymnastik) versagen jetzt und werden wie z.B. Akupunktur als Gradmesser der Zuwendung in das Arzt/Patient - Verhältnis einbezogen! (Iatrogene Chronifizierung!). Wirksam und notwendig sind jetzt Verhaltenstherapie (Arzt, Therapeut), Verhaltenstherapie in der Trainings- oder Selbsthilfegruppe, ggf. Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema und an Stelle spezifischer Therapie eine ungezielte Aktivierung des gesamten Bewegungsapparates als Krafttraining, Gymnastik und Yoga.